第9号の2様式(新聞広告掲載証明書)
第何号の何　
新聞広告掲載証明書	
　	候補者	住所	　	　	
		所属党派名	　		
		氏名	　		
		立候補届出年月日	　		
　上記の者は、　　　　年　　月　　日執行の　　何　　選挙の候補者であつて、公職選挙法第149条第4項の規定による新聞広告を掲載することができる者であることを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
何選挙　　　　　　　　　　　
選挙長　氏名　　　　　　　　　印　
備考　候補者の氏名欄には、その者について当該選挙の選挙長の認定した通称があるときは、その通称を記載するものとする。