第12号様式(違反文書図画撤去命令書)
違反文書図画撤去命令書
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　下記(別紙)の文書図画は公職選挙法第何条の何第何項の規定に違反するもの	
と認められるので、同法	第147条
第201条の11第11項
第201条の14第2項	の規定により、直ちに撤去すること	
を命じます。
　　　　　　年　　月　　日
川西市選挙管理委員会委員長　氏名　印　
記	
　	関係候補者等名又は関係政治団体名	当該文書に記載された掲示責任者名	文書図画の態様又は種別	掲示場所	枚数	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　	
備考　掲示責任者の欄等で不明の場合には空欄のまま使用することができる。