第17号様式(選挙運動用自動車燃料代等確認書)
その1(選挙運動用自動車燃料代)
　確認番号　　　　号
選挙運動用自動車燃料代確認書
　川西市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第4条第2号イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。
　　　　　　年　　月　　日
川西市選挙管理委員会委員長　氏名　　　　　　印　
記
　1　　　　　年　　月　　日執行何選挙
　2　候補者の氏名
　3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	
　4　確認金額	円　	　	
備考
　1　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
　2　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともにこの確認書を請求書に添付してください。
　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、川西市に支払を請求することはできません。	

その2(選挙運動用ポスター作成枚数)
　確認番号　　　　号
選挙運動用ポスター作成枚数確認書
　川西市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第9条の規定に基づき、次の選挙運動用ポスターの作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。
　　　　　　年　　月　　日
川西市選挙管理委員会委員長　氏名　　　　　　印　
記
　1　　　　　年　　月　　日執行何選挙
　2　候補者の氏名	
　3　確認枚数	枚　	　	
備考
　1　この確認書は、選挙運動用ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
　2　この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ポスター作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、川西市に支払を請求することはできません。