第20号様式(請求書)
その1(選挙運動用自動車の使用)
請求書
(選挙運動用自動車の使用)
　川西市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
　　川西市長氏名あて	
　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	印　	
記
1　請求金額　　　　　　　　　　　　　円
2　内訳　　　　　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行何選挙
4　候補者の氏名
5　振込先	
　	銀行　　　　　　支店　	種類	口座番号	　	
		普通・当座	　		
	ふりがな	　		
	口座名義	　		
※この請求についての連絡先をご記入ください。	
　	電話番号	(　　)　　　－	事務担当者	　	　	
備考
　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則第13条第1項第4号に規定する4けたのアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。)の写し)とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、川西市に支払を請求することはできません。
　3　請求手続等で不明な点がありましたら、川西市選挙管理委員会までご照会ください。	

(別紙)その1
請求内訳書(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)	
　	使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	　	
	　　　年　月　日	円	64,500円　	円	　		
	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　		
	　　　年　月　日	円	64,500円　	円	　		
	計	　	　	円	　		
備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。	

(別紙)その2
請求内訳書(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)
(1)　自動車の借入れ	
　	使用年月日	借入れ金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	　	
	　　　年　月　日	円	15,800円　	円	　		
	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　		
	　　　年　月　日	円	15,800円　	円	　		
	計	　	　	円	　		
備考　「請求金額」欄には(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
(2)　燃料代	
　	販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額(ア)	基準金額(イ)	請求金額	備考	　	
	　　　年　月　日	　	(　)円×(　)
l＝　　　　円	　	　	　		
	　	　	　			　		
	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　　　年　月　日	　	(　)円×(　)
l＝　　　　円			　		
	計	　	円	円	円	　		
備考
　1　「基準限度額」の(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　2　「請求金額」欄には、(ア)の(計)欄又は(イ)の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　4　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び「(ア)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
(3)　運転手	
　	雇用年月日	報酬(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	　	
	　　　年　月　日	円	12,500円　	円	　		
	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　		
	　　　年　月　日	円	12,500円　	円	　		
	計	　	　	円	　		
備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。	

その2(選挙運動用ポスターの作成)
請求書
(選挙運動用ポスターの作成)
　川西市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第9条の規定により、次の金額の支払を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
　川西市長　氏名あて	
　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	印　	
記
1　請求金額　　　　　　　　　　　　　円
2　内訳　　　　　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行何選挙
4　候補者の氏名
5　振込先	
　	銀行　　　　　　支店　	種類	口座番号	　	
		普通・当座	　		
	ふりがな	　		
	口座名義	　		
※この請求についての連絡先をご記入ください。	
　	電話番号	(　　)　　　－	事務担当者	　	　	
備考
　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、川西市に支払を請求することはできません。
　3　請求手続等で不明な点がありましたら、川西市選挙管理委員会までご照会ください。	

(別紙)
請求内訳書	
　	川西市におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	　	
		単価A	枚数B	金額A×B＝C	単価D	枚数E	金額D×E＝F	単価G	枚数H	金額G×H＝I			
	箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　		
備考
　1　「川西市におけるポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書に記載されたポスター掲示場の数を記載してください。
　2　D欄には、次により算出した額を記載してください。	
　	525円6銭×ポスター掲示場数＋310,500円	＝単価の限度額	
	ポスター掲示場数		
(1円未満の端数は切上げ)　　
　3　E欄には、選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　4　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　5　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。