様式第4号の2(第8条の2関係)
消防用設備等設計届出書
　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　あて

届出者住所　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
工事の場所	　	
工事を行う防火対象物の名称	　	
消防用設備等の種類	　	
の工事施工者
消防用設備等	住所	(電話　　　　　　　　　番)	
	氏名(法人の場合は名称及び代表者氏名)	　	
は消防設備士
工事責任者又	住所	　	
	氏名	　	
	免状の種類及び指定区分	　　種第　　　類	　　都道府
　　県知事	第　　　　　　　号　
　　年　　月　　日交付　	
工事の種別	　1新設　　2増設　　3改修　　4移設　　5その他	
着工予定日	　　年　　　月　　　日　	完成予定日	　　年　　　月　　　日　	
※受付欄	※経過欄	
備考　1　工事の種別の欄は○印でかこむこと。
　　　2　※印の欄は記入しないこと。