別記第1号様式(投票所入場整理券)
表
　	
投票所入場整理券	何選挙	　	
投票日時：　　月　　日(　　)　　　　　　　
午前　　時から午後　　時まで

　この投票所入場整理券がお手元に届いても、投票する日に選挙権がない人は投票できません。	
　	　第　投票所	　名簿頁番号	　	　	
	投票場所	　		
　	到着番号	　	　名簿対照印	　	　	
　	

裏

請求書兼宣誓書(期日前・不在者共用)
私は、　　　　　　　選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
なお、不在者投票の場合は、併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。	※投票日当日に投票される方は記入不要です。	　	
	　	　	
　　　　年(　　　　年)　　　月　　　日	　	期日前投票について
投票日に仕事や旅行等の用事などで投票所に行けない人は、事前に期日前投票ができます。本券の「請求書兼宣誓書」に必要事項(太枠内)を記入し、下記の場所にご持参ください。(ご記入の際は、必ずご自身の投票所入場整理券であることをご確認ください。

期日前投票所	
ふりがな	　	生年月日	明・大・昭・平・西暦
年　　月　　日　　			
氏名	　					
選挙人名簿に記載されている住所	川西市	※不在者投票の場合のみ二重線枠内もご記入ください。	　		
		　	送付先	〒

携帯電話番号等　　―　　―	　		
			不在者投票を行う場所	都道　　市区
府県　　町村	選挙管理委員会			
		　	　		
期日前・不在者投票事由

次のアからオのいずれかに○を付けてください	ア	　仕事(家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等を含む)に従事	　	川西市役所1階市民ギャラリー	
				期間	月　日(　)から　月　日(　)まで	
	イ	　上記以外の用事(旅行、買物、レジャー等)により、川西市外または川西市内の投票区域外に外出・滞在		時間	から　　　　　まで	
			　	　	
	ウ	　病気、負傷、出産、身体障がい等により、歩行困難	　	東谷行政センター	
	エ	　住所移転により、川西市外の他の市区町村に居住		期間	月　日(　)から　月　日(　)まで	
	オ	　天災又は悪天候により投票所に到達することが困難		時間	から　　　　　まで	
上記は、真実であることを誓います。
問合せ先　　　川西市選挙管理委員会　　〒666―8501　川西市中央町12番1号　　　電話　072―740―1251