第16号様式(選挙運動用自動車の燃料代等確認申請書)
その1(選挙運動用自動車燃料代)
選挙運動用自動車燃料代確認申請書

年　　月　　日　

　川西市選挙管理委員会委員長氏名あて

年　　月　　日執行　何　選挙　　　　
候補者　　　氏名　　　　　　

　次の選挙運動用自動車燃料代につき、川西市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。

記

　1　契約年月日　　　　　　年　　月　　日
　2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名
　3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	
　4　確認申請金額	円　	　	
　	
　	区分	購入金額	　左のうち確認済又は確認申請金額	　	
	前回までの累積金額(a)	円	円		
	今回の購入金額(b)	円	円		
	燃料代計　(a)＋(b)	円	円		
	備考	　	　		
備考
　1　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から川西市選挙管理委員会に提出してください。
　2　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　3　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　4　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。	

その2(選挙運動用ポスター作成枚数)
選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

年　　月　　日　

　川西市選挙管理委員会委員長氏名あて

年　　月　　日執行　何　選挙　　　　　
候補者　　　氏名　　　　　　　

　次の選挙運動用ポスターの作成枚数につき、川西市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第9条の規定による確認を受けたいので申請します。

記

　1　契約年月日　　　　　　年　　月　　日

　2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	
　3　確認申請枚数	枚　	　	
　	
　	区分	作成枚数	　左のうち確認済又は確認申請枚数	　	
	前回までの累積枚数(a)	枚	枚		
	今回の枚数(b)	枚	枚		
	枚数計　(a)＋(b)	枚	枚		
	備考	　	　		
備考
　1　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から川西市選挙管理委員会に提出してください。
　2　この申請書は、選挙運動用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　3　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。