第23号様式(個人演説会等公営施設の程度等承認申請書)

個人演説会等公営施設の程度等承認申請書

年　　月　　日

　川西市選挙管理委員会委員長　氏名あて

管理者　氏名　　　

　次のとおり承認されたく公職選挙法施行令第119条第2項の規定により申請いたします。
　施設の所在地
　施設の名称
　収容人員および面積　　　　　　　　人　　　　　　　m2	
　納付すべき費用の額	昼間　　　　　　　　　　　　　　　　円
夜間　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　設備の程度	照明
演壇
聴衆席
その他	

　備考

　備考　承認を受けた事項を変更する申請の場合は既に承認を受けた事項は、これを墨書し、変更する事項を朱書きすること。