第33号様式(政治活動用ビラの届出書)

政党活動用ビラ届出書

年　　月　　日　

　川西市選挙管理委員会委員長　氏名　あて

政治団体名　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　

代表者　氏名　　　

　公職選挙法第201条の9第1項第6号の規定により、別紙のとおり見本(　　　種類)を添えて届け出ます。