第35号様式(申請者が候補者等の場合における証票交付申請書)

証票交付申請書

年　　月　　日　

　川西市選挙管理委員会委員長　氏名　あて
	
	候補者等の氏名		

住所　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　
職業　　　　　　　　　　　　　

　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。
記
　1　公職の種類
　2　証票交付申請枚数　　　　　　　　　　枚
　3　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数	
	事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数		交付した証票番号		
	方
川西市	枚				
	　〃	枚				
	　〃	枚				
	　〃	枚				
	　〃	枚				
	　〃	枚