様式第3号(第4条関係)

墓地等廃止許可申請書

年　　月　　日　
　　川西市長　あて

申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                 氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話(　　　　　)　　　　　―　　　　　　　　　
	
申請の区分	墓地　・　納骨堂　・　火葬場	
墓地等の名称	　	
墓地等の所在地	　	
墓地等の敷地	大字	字	番地	地目	面積	
	　	　	　	　	平方メートル
合計	
廃止の理由	　	
墓地又は納骨堂にあっては、改葬の内容	　	
注　申請の区分の欄は、該当事項を○で囲んでください。