様式第5号(第12条関係)

墓地等工事完成届書

年　　月　　日　
　　川西市長　あて

届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                 氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話(　　　　　)　　　　　―　　　　　　　　　
	
届出の区分	墓地 ・ 納骨堂 ・ 火葬場	経営 ・ 変更	
墓地等の名称	　	
墓地等の所在地	　	
許可年月日	　　　年　　　月　　　日　許可指令番号　　　　　第　　　　　号	
着工	年　　　　　月　　　　　日　　	
完成	年　　　　　月　　　　　日　　	
施工業者名	　	
注　届出の区分の欄は、該当事項を○で囲んでください。