様式第３号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　特例適用申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　　あて
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名		

 申 請 対 象 物	 所 在 地		 電話			
	 名　　称		 主要用途			
 申請の区分	  第17条の３・第22条の２・第34条の３・第36条の２		

 申請の理由			

 代替措置等			
 　　　　※　　受　　付　　欄	 　　　　※　　経　　過　　欄		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　申請対象物の配置図、平面図その他必要な図書を添付すること。
　　　　４　※印の欄は記入しないこと。