様式第４号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　防火対象物使用開始届出書

	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　　あて
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名		
	 所　　在　　地		 電話			
	 名　　　　　称		 主要用途			
	 建築確認	 　　年　　月　　日	 建築確認番号	 　第　　　　　号		
	 ※消防同意	 　　年　　月　　日	 ※消防同意番号	 　第　　　　　号		
	 工事着手

 　　　　年　　月　　日	 工　事　完　了　（予定）

 　　　　　年　　月　　日	 使　用　開　始　（予定）

 　　　　　年　　月　　日		
	 他の法令による許認可			
	 敷地面積	 　　　　　㎡	 建築面積	 　　　　　　㎡	 延べ面積	 　　　　　　㎡		
	 従業員数
 収容人員数		 公開時間又
 は従業時間			
	 屋外消火栓
 動力消防ポンプ
 消防用水
 の概要			
	 その他
 必要な事項			
	 　　　　※　　受　　付　　欄	 　　　　※　　経　　過　　欄		

				

　

　　　　　　　　　　　防火対象物棟別概要　　

防火対象物棟別概要（第　　号）

号）	主要用途		 構　造		
	種別

階別	床面積 　 （㎡）	用　途	 消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施　　設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								
備考　１　この用紙の大きさは、それぞれ日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入　　　
　　　　すること。
　　　３　同一敷地内に２以上の棟がある場合は、棟ごとに「第１号様式防火対象物
　　　　棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。
　　　４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、そ
　　　　れぞれのその合計を記入すること。
　　　５　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以
　　　　外の消防用設備等の概要を記入すること。
　　　６　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、
　　　　避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。
　　　７　※印の欄は、記入しないこと。

第１号様式防火対象物棟別概要追加書類（Ａ４）

防火対象物棟別概要（第　　号）

号）	主要用途		 構　造		
	種別

階別	床面積 　 （㎡）	用　途	 消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施　　設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								
　

防火対象物棟別概要（第　　号）

号）	主要用途		 構　造		
	種別

階別	床面積 　 （㎡）	用　途	 消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施　　設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計