様式第５号（第９条関係）

　　　　　　　炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
　　　　　　　給湯湯沸設備・乾燥設備
ヒートポンプ冷暖房機　　設置届出書
　　　　　　火花を生ずる設備・放電加工機

	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　　様
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名		
	防　火
対象物	所在地		電話			
		名　称		主要用途			
	設　置
場　所	用　途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等			
		構　造		階　層					
	届

出

設

備	設備の種類			
		着工（予定）	年　　月　　日	完成（予定）	年　　月　　日		
		設　備　の
概　　　要			
		使用する
燃料・熱源
加　工　液	種　　　　　　　類	使　　　用　　　量		
						
		安全装置			
	取扱責任者職氏名			
	工事施行者	住　所			
		氏　名		電話			
							
	※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記
　　　　　入すること。
　　　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、（屋外）と記入すること。
　　　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記
　　　　　入すること。
　　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　６　当該設備の設計図書を添付すること。
　　　　７　※印の欄は、記入しないこと。