様式第６号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　サウナ設備設置届出書

	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　　あて
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名		
	 防　火

 対象物	 所在地		 電話			
		 名　称		 主要用途			
	 設　置

 場　所	 　構　　　　　　造	 　床　　 面 　　積	 　階　　　　　　　層		
			 　　　　　　　　　㎡	 　　　　　　　　　　階		
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等			
	届　出　設　備	 着工（予定）	 　　年　　月　　日	 完成（予定）	 　　年　　月　　日		
		設備の概要			
		
 熱　　　源	 　　種　　　　　　　類	 　　使　　　用　　　量		
						
		保　　　安
装　　　置			
					
	 取扱責任者職氏名			
	
 工事施行者	 住　所			
		 氏　名		 電話			
	 　　　　※　　受　　付　　欄	 　　　　※　　経　　過　　欄		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記
　　　　　入すること。
　　　　３　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　４　当該設備の設計図書を添付すること。
　　　　５　※印の欄は、記入しないこと。