様式第9号(第9条関係)
水素ガスを充てんする気球の設置届出書
　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　あて
届出者住所　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	　	電話	　	
	氏名	　	
看視人氏名	他　　　　名	
設置期間	掲揚	自　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　　　至	
設置目的	　	
設置場所	地名・地番	　	
	地上又は屋上の別	主要用途	立入禁止の方法	
	　	　	　	
充てん又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	材質	　	
				体積	　	厚さ	㎜	
	揚綱	材質	　	太さ	㎜	
	電飾	電球の定格電圧	灯数	配線の方法	電線の種類	
		　	　	直列・並列	　	
総重量	　	その他必要な事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	けい留	　			
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る、)を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。