様式第10号(第10条関係)
　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書	　	
　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　あて
届出者住所　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自　　　年　　　月　　　日　　　午前・後　　　時　　　分
至　　　年　　　月　　　日　　　午前・後　　　時　　　分	
発生場所	　	
燃焼物品及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要のほか参考事項を記入すること。
　　　4　発生場所の略図を添付すること。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。