様式第11号(第10条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	
　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　あて
届出者住所　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自　　　年　　　月　　　日　午前・後　　　時　　　分
至　　　年　　　月　　　日　午前・後　　　時　　　分	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ・仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他の参考事項を記入すること。
　　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。