様式第１２号（第１０条関係）

　　　　　　　　　　　催物開催届出書

	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　　あて		
			
	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名		
	防　火

対象物	所在地		電話			
		名　称		本来の用途			
	防火管理者氏名			
	使　用

箇　所	位　置		面　積	㎡	客席の構造			
		消防用設備等又は特殊
消防用設備等の概要			
	使　用　目　的			
	使　用　期　間	自　　年　　月　　日

至　　年　　月　　日	開催時間	自　午前・後　　　時　　分

至　午前・後　　　時　　分		
	収　容　人　員		避難誘導及び消火活
動に従事できる人員	名		
	現場責任者氏名			
	そ　　の　　他
必要な事項			
	※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記
　　　　　入すること。
　　　　３　使用する防火対象物の略図を添付すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。