様式第14号(第10条関係)
道路工事届出書

　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　あて
届出者住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自　　　　年　　　月　　　日　　午前・後　　　時　　　分
至　　　　年　　　月　　　日　　午前・後　　　時　　　分	
場所及び路線	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　工事施行区域の略図を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。