様式第15号(第11条関係)
指定道等届出書(新規・変更)

　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　あて

届出者住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	電話	　	
	代表者氏名	　	
道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　届出者が法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。