様式第15号の2(第11条の2関係)
　	防火対象物
火を使用する設備等
指定洞道等	廃止届出書	
　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　あて
届出者住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
名称及び設置場所	　	
廃止する届出の別及び番号等	防火対象物使用開始届出
第　　　　　号・　　　　　年　　　月　　　日　　　　
火を使用する設備等設置届出
第　　　　　号・　　　　　年　　　月　　　日　　　　
指定洞道等届出
第　　　　　号・　　　　　年　　　月　　　日　　　　	
廃止年月日	　	
廃止の理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。