様式第１６号（第１２条関係）

　　　　　　 少量危険物・指定可燃物貯蔵・取扱（変更・廃止）届出書

	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　　あて
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名		
	
 貯蔵又は取扱場所	 所在地			
		 名　称		 電話			
	類品名及び最大数量	 　類	 　品　　名	 最大貯蔵数量	 １日最大取扱数量		
							
	 貯蔵又は取扱
 方　法　の　概　要			
	 貯蔵又は取扱場所の
 位置、構造及び設備
 の概要			
	消防用設備等又
は特殊消防用設
備等の概要			
				
	 貯蔵又は取扱開始
 予定期日又は期間			
	 変更又は廃止の理由			
	 　　　　※　　受　　付　　欄	 　　　　※　　経　　過　　欄		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記
　　　　　入すること。
　　　　３　貯蔵又は取扱場所の見取図、配置図及び設備等の詳細図（廃止の場合を
　　　　　除く。）を添付すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。