様式第17号(第13条関係)
少量危険物等タンク検査申請書

　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　あて
申請者住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
設置場所	　	
申請の区分	水張・水圧／少量危険物・指定可燃物	
タンクの最大常用圧力	KPa　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	　	容量	l	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査年月日
検査番号　　　第　　　　　　号	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　タンク構造図及び容量計算書を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。