様式第２１号（第１４条関係）
消防関係手数料減免申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　川西市長
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　	
減免申請する
証明等の区分	□　り災（火災）に関する証明
□　り災（火災に類似するもの）に関する証明
□　傷病者の搬送に関する証明
□　防火管理に関する講習の修了証の再交付
□　危険物の規制に関する政令第８条第４項の規定に基づく申請に対する完成検査済証の再交付
□　川西市危険物規制規則（昭和４５年川西市規則第２９号）第１９条第３項の規定に基づく許可書等の再交付
□　川西市火災予防条例等施行規則第１３条第５項の規定に基づく少量危険物等タンク検査済証の再交付
□　その他の事項に関する証明等（　　　　　　　　　　　　　　）	
申請理由	□　生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）による扶助を受けている。
□　所有している建物（住家に限る。）の焼損程度が半焼以上である。
□　占有している建物のり災程度が半損以上である。
□　災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）第２条第１号に規定する災害による被害を受け
た者である。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
 　　　　※　　受　　付　　欄	 　　　　※　　経　　過　　欄	

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記
　　　　　入すること。
　　　　３　減免を必要とする理由があることを証明する書類を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。